Caso clínico 3:ETILISMO

Severino, 50 anos, solteiro, agricultor, tabagista e etilista crônico e com diagnóstico de cirrose hepática. Há 1 mês, vem sentindo dores em queimação nas pernas, tremores nas mãos, visão embaralhada, sonolência, confusão mental e inchaço nas pernas e na barriga.

1. Por que haverá a hipertrofia do Retículo Endoplasmático Liso dos hepatócitos?
2. Efeito das duas drogas em questão na circulação.
3. O que é cirrose? como ocorre? conseqüências?
4. Como o álcool vai agir no sistema nervoso?
5. Mecanismo de formação do edema.
6. Dor em queimação (relacionada ao tabagismo e ao alcoolismo).

Resolvi colocar um resumo do que eu encontrei sobre o metabolismo do etanol, porque a partir daí a gente parte para cada sintoma especificamente:
Praticamente quase a totalidade do etanol ingerido é modificado mediante oxidação a aldeído acético; a oxidação ocorre principalmente no tecido hepático (95%). Na evolução do alcoolismo, o indivíduo, mesmo com uma dieta normal, pode desenvolver complicações orgânicas estabelecendo-se uma desnutrição como conseqüência do efeito danoso direto do álcool e seus metabólitos nos tecidos. Por quê? Metabolismo do álcool nos hepatócitos:
O etanol penetra no hepatócito e é transformado através de três vias alternativas em aldeído acético. A via preferencial utiliza o sistema enzimático ADH + NAD+, no citosol celular produzindo aldeído acético + NADH. O NADH gerará uma alteração no potencial redox intracelular, diminuindo o potencial oxidativo da célula, o que irá causar:
1) Hipoglicemia e Hiperlactacidemia: A abundância de NADH favorece a redução de piruvato em lactato e oxalacetato em malato, ambos (piruvato e oxaloacetato) são intermediários na síntese de glicose pela gliconeogênese. Assim, o aumento no NADH mediado pelo etanol faz com que os intermediários da gliconeogênese sejam desviados para rotas alternativas de reação, resultando em síntese diminuída de glicose. Isto pode acarretar hipoglicemia. A elevação do lactato no fígado e corrente sangüínea causará uma leve acidose láctica.
2) Elevação dos Níveis de Gorduras:o NADH ´´inibirá`` a oxidação (diminuição do potencial oxidativo) dos lipídios, originando esteatose e/ou esteatonecrose, que representam o primeiro estágio da lesão hepática induzida pelo álcool.
3) Inibição da Síntese Protéica: Há uma inibição generalizada na síntese protéica. Entretanto pode ocorrer um aumento de produção de uma proteína específica, o colágeno, principalmente na zona perivenular hepática, podendo acarretar a fibrose perivenular considerada como lesão precursora da cirrose hepática. (a razão explícita para esse ítem eu ainda não encontrei). OBS: TAMBÉM OCORRERÁ A DETERIORAÇÃO NA SÍTESE DA ALBUMINA- PRINCIPAL PROTEÍNA RESPONSÁVEL PELA PRESSÃO COLOIDOSMÓTICA DO SANGUE, SÓ PRODUZIDA NO FÍGADO- CAUSANDO OS EDEMAS PERIFÉRICOS.
4) Desestruração no Sistema de Canais: Causada provavelmente pela inibição da síntese proteica. A desestruturação no sistema de canais (microtúbulos) intracelulares que transportam as proteínas hepáticas para fora da célula provoca uma retenção das "proteínas de exportação", com conseqüente hepatomegalia.
OBS: Portanto, a hepatomegalia alcoólica é causada pelo acúmulo tanto das proteínas de exportação como de gordura nos hepatócitos.
5)Deformação e Disfunção Mitocondrial: A deformação e disfunção mitocondrial é conseqüência,mas também é geradora, de um acumulo de aldeído acético, ácidos graxos e diminuição na respiração mitocondrial.
Outra via de transformação do etanol é o Sistema MEOS localizado no Retículo Endoplasmático Liso. Essa via metabólica cresce proporcionalmente com o aumento na ingestão de etanol (indução enzimática) e tem papel muito proeminente nos alcoolistas, acredita-se que nesses pacientes a hipertrofia do REL produza não só maior eficiência na eliminação do etanol, mas também de outras drogas que são, aí, também metabolizadas. Isso causa uma tolerância cruzada do etanol com benzodiazepínicos, barbituratos, anestésicos e outras drogas. Outras conseqüências dessa hipertrofia do REL são a ativação acelerada de metabólitos tóxicos e a hipoxemia severa.

Valeu Rayssa. Isso explicou muito bem o metabolismo do álcool no hepatócito e a produção de acetaldeído, composto altamente reativo e tóxico, estimulados da síntese de procolágeno 1 e fibronectina.
Só para complementar, encontrei algumas informações que ajudam a esclarecer a sequência de fatos:
A ação continuada da causa (álcool, por exemplo) permite, portanto, a acumulação progressiva e lenta do colágeno (principal constituinte da fibrose) ao longo do tempo. Ainda mais: o excesso de colágeno, que persiste sem ser degradado, vai adquirindo pontes inter e intramoleculares de lisina, através da ação de uma lisil-oxidase, que aumenta sua resistência à degradação, tornando-o cada vez mais “maduro”. Como já foi dito isso causa a cirrose hepática, que é justamente um processo caracterizado por fibrose e alteração da arquitetura normal do fígado, de forma difusa, com perda da organização lobular.
Por ser uma fibrose perivenular, isso aumentaria a resistência da veia porta -hipertensão portal - obrigando o sangue a retornar por vias colaterais - a anastomose porto-cava - que são num total de quatro. Essas veias não foram feitas para suportar a grande quantidade de sangue e ficam dilatadas (veias varicosas - de varizes).
Tudo isso pode causas ascite (acumulação de fluidos na cavidade do peritônio), comum devido à cirrose e à doenças hepáticas. Sinais e sintomas da ascite provocada por cirrose hepática são edema de membros inferiores, ginecomastia ou alterações mentais devido a encefalopatia hepática, entre outros.

Aí caimos em outro problema: como ocorre a encefalopatia hepática ligada a ascite e por que ela ocorre?

O álcool parece atuar sobre canais existentes nas membranas dos neurônios, através dos quais estas células trocam íons com o meio circundante. Por meio deles, íons positivos ou negativos
entram e saem dos neurônios, aumentando ou diminuindo sua atividade elétrica.
O procedimento, por sua vez, afeta todas as funções cerebrais. Normalmente, os canais iônicos são abertos ou fechados pela ação de neurotransmissores ou por variações na diferença de potencial elétrico entre o interior e o exterior dos neurônios.
Quando o etanol se liga ao receptor GABAérgico, ele promove uma facilitação da inibição GABAérgica. O resultado é um efeito muito mais inibitório no cérebro, levando ao relaxamento e sedação do organismo. Diversas partes do cérebro são afetadas pelo efeito sedativo do álcool tais como aquelas responsáveis pelo movimento, memória, julgamento, respiração, etc. porque existem receptores GABA em muitas partes do cérebro. O uso prolongado do álcool pode causar dependência. Então, se a pessoa para de beber, ela experimenta desconforto emocional, ansiedade, tremores, insônia.
OBS: Polineuropatia periférica: É o acomentimento de nervos periféricos, geralmente dos membros inferiores, causando dormência, diminuição da sensibilidade, sensação de choque, queimação, e até anestesia nos pés e mãos, podendo levar à lesões nestes órgãos por redução da sensibilidade táctil, térmica e dolorosa.